Испытываете ли Вы в настоящий момент (период) какие-либо жизненные проблемы?

Да

С чем связаны Ваши жизненные проблемы? (Вы можете выбрать 3 варианта, которые для Вас наиболее значимы)

Со здоровьем (необходимо медицинское обслуживание, медикаменты), С материальными нуждами (недостаток денег, одежды, бытовых вещей), С питанием (не можете себе позволить потребление определенных продуктов, поддерживать здоровый рацион питания)

Имеются ли у Вас проблемы, из-за которых Вы вынуждены постоянно оставаться дома?

Да (ответьте на вопросы 4,5,6)

Отметьте причину проблем, из-за которых Вы вынуждены постоянно оставаться дома?

У меня плохое зрение и (или) слух

Имеете ли Вы возможность справляться с этими проблемами самостоятельно, не обращаясь за социальной помощью?

Скорее да, чем нет

Почему Вы не обращаетесь в государственные органы для получения социальных услуг на дому? (Выберите один вариант ответа)

Потому что не считаю нужным и буду пытаться решать свои проблемы самостоятельно

Как Вы считаете, следует ли пожилым людям, которые имеют проблемы, не позволяющие им удовлетворять свои основные жизненные потребности (например, невозможность самостоятельно ходить, совершать гигиенические процедуры, посещать магазины и т.п.) обращаться в социальные органы для получения социальных услуг на дому?

Скорее да, чем нет

Как Вы думаете, если бы Вы все-таки обратились за помощью в социальные органы для получения социальных услуг на дому, это позволило бы в целом улучшить Вашу жизненную ситуацию?

Скорее нет, чем да

Как Вы сейчас оцениваете свое здоровье?

Плохо

Удовлетворены ли Вы оказываемой Вам медицинской помощью

Нет, абсолютно не удовлетворен (а)

Имеете ли Вы возможность приобретать необходимые лекарственные медикаменты, которые Вы не можете получить бесплатно по рецепту

Нет, я не могу приобрести нужные мне лекарства, и не получают их бесплатно по рецепту врача

Оцените, пожалуйста, Ваше материальное положение (Выберите один вариант ответа)

Не хватает денег даже на продукты питания

Какие источники дохода помимо пенсии Вы имеете? (можете отметить любое число вариантов)

Только пенсия

Как Вы можете оценить условия своего жилища (квартиры, дома)?

Очень плохие условия (отсутствие мебели, неисправная сантехника, старые сквозящие окна и т.п.)

Удовлетворены ли Вы на сегодняшний день своей жизнью в целом

Нет

Как Вы чаще всего проводите свое свободное время? (Можете выбрать любое число вариантов)

Общаюсь с друзьями, родственниками, Смотрю телевизор, слушаю радио, Гуляю на улице

Имеется ли у Вас постоянный круг собеседников, с которыми Вы можете поговорить, рассказать о своих мыслях, проблемах, планах и т.п.? (Выберите один вариант ответа)

Да, это мои друзья

Скажите, пожалуйста, какое у Вас обычно настроение?

Нормальное ровное настроение

Имеете ли Вы вредные привычки? Можно выбрать любое количество вариантов ответа

Не имею вредных привычек

Как Вы реагируете на вещи и действия других людей, которые Вам не приятны?

Высказываю критику, но не агрессивно

Доводилось ли Вам недавно (в течение 1-3 лет) сталкиваться с мошенничеством, обманом?

Да, несколько раз

Уверены ли Вы в своей социальной безопасности?

Нет, абсолютно не уверен (а) и не спокоен (а) за свою социальную безопасность

Скажите пожалуйста, сколько Вам лет?

57

Укажите, пожалуйста, свой пол

Женщина

Какое образование Вы имеете?

Среднее профессиональное (техникум)

Каково Ваше семейное положение?

Женат (замужем)

Укажите, пожалуйста, освоенную Вами профессию (кем Вы работаете или работали ранее) по желанию

Банк